以下のアンケートは　Group　With作成の「日本語で受けられる海外のメンタル相談機関」リストに掲載するために、各機関にお送りしたものです。
ご回答を基にリストを作成し、以後毎年一回、掲載内容を確認するための調査を続け更新しています

帰国生や外国の方々のこころの相談機関リスト掲載のためのアンケート

名称：
住所：
電話：
FAX：
E-MAIL：
ホームページ：
診療時間等：
予約　　(  )必要なし　(  )必要あり ＜　(  )電話　(  )Fax　(  )e-mail　＞

種別　　(  )医療機関　　（  ）医療機関ではない
　　　　　
該当するもの全てに○をつけてください

（１）カウンセリングを担当なさる先生

お名前

資格

＊英訳 (（７）が「はい」の場合は上記欄に併せてご記入ください）

（２）　対象年齢層
（　）成人（　）青少年（　）子ども

（３）　性別
（　）男女問わず（　）男性のみ（　）女性のみ

（４）相談方法
（　）対面（　）電話（　）E-maill　（　）Fax

（５）診療/相談分野
（　）帰国生の異文化適応などの悩み
（　）教育問題（不登校など）
（　）外国人の異文化適応などの悩み
（　）発達相談
（　）その他〔その内容　　　　　〕
英訳 （（７）が「はい」の場合はご記入ください）　　　

（６）（６）診療費/カウンセリング料についてお差支えのない範囲で教えてください。
（　）無料

（　）有料　〔診療費/カウンセリング料：　　　　　　〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（７）日本語以外の言語でも診療やカウンセリングを行っていますか？
（　）はい　〔言語の種類　　　　　　　　　　　　　　〕
（　）いいえ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
★「はい」の方は,「資格」「診療/相談分野」の外国語訳をお願いします。

（８）このリストは、主に帰国生、外国の方々、留学生のために無償でＨＰや冊子などで公開するものですが、貴機関の情報を掲載しても宜しいですか？
（　）はい（　）いいえ
　　
掲載する情報について
住所: （　）公開してもよい（　）公開しない
電話: （　）公開してもよい（　）公開しない
FAX:（　）公開してもよい（　）公開しない
E-mail: （　）公開してもよい（　）公開しない
責任者名: （　）公開してもよい（　）公開しない
カウンセリング料:（　）公開してもよい（　）公開しない